ENCIA
Es la parte de la mucosa bucal masticatoria
que tapiza los procesos o rebordes alveolares y rodea e
l cuello de los
dientes a los cuales se adhiere atreves de la unión dentogingival.
Es de doble origen embriológico, lo que
significa que el tejido epitelial de revestimiento se deriva del ectodermo que
tapiza la cavidad bucal primitiva o estomodeo. El tejido conectivo subyacente
se deriva del mesénquima cefálico o ectomesénquima.
TOPOGRAFIA
La encía en sentido coronario termina en el
margen gingival libre. Por la firmeza de su fijación se divide en dos
regiones:
a) Encía libre o marginal
b) Encía fija o adherida
La encía libre o
marginal: constituye la región
de la mucosa que no esta unida al hueso subyacente y que se extiende desde el
borde gingival libre, denominado surco gingival libre o surco marginal.
La
ubicación del surco corresponde aproximadamente al límite cemento-adamantino.
El
surco marginal es más pronunciado en vestibular y es más visible en las
regiones incisivas y premolares del maxilar inferior.
La encía fija o
adherida: esta unida al
periostio alveolar, y es la continuación apical de la que mencionamos
anteriormente, se extiende desde el surco gingival libre o marginal hasta la
unión, línea o surco mucogingival que se para la mucosa masticatoria de la
encía de la mucosa de revestimiento alveolar. Este surco clínicamente se ve por
el cambio de color que existe entre la encía y la mucosa alveolar.
La encía libre que se extiende a manera
de lengüeta entre diente y diente forma la papila o la encía interdental, posee
forma piramidal en la zona de los dientes anteriores; y en los dientes
posteriores esta aplanada en sentido vestibulolingual.
CARACTERISTICAS
CLINICAS
El
color de la encía depende fundamentalmente de:
El espesor del
epitelio: éste esta con relación
al grado de queratinización. Presenta un espesor promedio de 1mm cuando se mide
a la altura de las crestas epiteliales y de 0.25mm por encima de las papilas
conectivas.
La irrigación del
corion: que depende de la
variedad de tejido conectivo existente en la región a estudiar.
La población de
melanocitots y la síntesis de melanina: que será responsable de la mayor o menor
pigmentación existente. Los melanocitos de la mucosa masticatoria son más
numerosos que los que se encuentran en el resto de la mucosa.
En general, el aspecto depende de la textura
del corion y de la presencia de papilas coriales. Estas pueden ser de dos
tipos:
Delomorfas: levantan el epitelio que lo reviste.
Adelomorfas: no levantan el epitelio.
De
esto depende que su aspecto sea liso o rugoso.
En
las encías sanas desde el punto de vista clínico se presentan las siguientes
características:
La
encía libre: es de color rosado coral, de superficie lisa, brillante y de
consistencia blanda o móvil.
La
encía adherida: es de color rosado pálido, consistencia firme y aspecto rugoso,
llamada de cascara de naranja. La encía adherida se continúa por medio de la
unión mucogingival con la mucosa alveolar que es móvil y de color rojo mas
oscuro.
ESTRUCTURA HISTOLOGICA
Varía
para cada región a considerar.
Encía marginal o libre
Epitelio
El epitelio de la encía libre o vertiente
externa o bucal esta conectado al tejido conectivo por una interface sumamente
ondulada, debido a las proyecciones apilares que envía el tejido conectivo
hacia el epitelio; se observa también, la presencia de crestas epiteliales
interpapilares. Estas crestas son menos prominentes en las personas de mayor
edad y viceversa, osea, mas prominente en los individuos jóvenes.
El epitelio de la encía libre o marginal puede
ser de dos tipos: queratinizado o paraqueratinizado, se pueden distinguir en
los siguientes estratos celulares:
- Estrato basal o
germinativo
- Estrato espinoso
- Estrato granuloso
- Estrato corneo
Corion
En
esta zona el tejido conectivo es semidenso posee una cantidad similar de
células y fibras.
Las
células que encontramos en el corion son:
Fibroblastos: es la más predominante, presenta
aproximadamente el 65% de la población celular total del corion gingival. Su
función es sintetizar diversos tipos de fibras del tejido conectivo e
interviene además en la elaboración de sustancia fundamental o matriz extracelular
de este tejido.
Células cebadas: se localizan en general, cerca de los vasos
sanguíneos. Se caracterizan por poseer abundantes gránulos citoplasmáticos
metracromáticos. Se ha demostrado mediante estudios que el material granuloso
segregado por estas células interaccionan con los fibroblastos.
Macrófagos: participan activamente en la defensa contra
sustancias extrañas o irritantes, por su función fagocitaria.
Cabe
destacar que el corion contiene fibras de colágeno tipo I.
Encía fija, insertada
o adherida
En esta región la encía se caracteriza por
poseer un epitelio y un corion con las siguientes catacteristicas:
Epitelio:
El epitelio es de tipo plano estratificado
queratinizado ofreciendo el estrato corneo distintos grados de queratinización.
También suele observarse mayor cantidad de células de Langerhans y melanocitos,
además se presenta la presencia de queratinocitos superficiales de patrón tipos
III y IV como marcación de diferenciación predominante.
El grado de queratinización del epitelio de
ambos tipos de encías, libre y adherida no presenta variaciones en relación con
hormonas en la mujer en las diferentes fases del ciclo menstrual, pero se ha
demostrado que disminuye con la edad y la menopausia.
Corion:
Es de tipo denso, sumamente fibroso. Se
caracteriza por poseer abundantes papilas delomorfas que levantan el epitelio
que lo reviste; la superficie presenta un aspecto puntiforme.
El tejido conectivo de la zona correspondiente
a la conexión de las encías adherida y marginal, se encuentran gruesos haces de
fibras colágenas que se entremezclan con los provenientes del periostio y
ligamento periodontal.
En el corte vestibuloinguinal las fibras se
ordenan en los siguientes grupos:
Grupo gingivo-dental: constituido por haces de fibras de colágeno
que se extienden desde la encía al cemento dentario.
Grupo
gingivo-alveolar: constituido por haces
de fibras de colágeno que unen la encía al periostio de la cresta alveolar.
Grupo circular: los haces de fibras de colágeno forman una
banda o anillo alrededor del cuello del diente entrecruzándose con las
anteriores.
Grupo
periostio-dental: constituido por haces
de fibras colágenas que se dirigen desde el periostio de la vertiente externa
de la cresta alveolar hacia el cemento.
En el tejido de la encía interdental existe el
denominado grupo transeptal o grupo dentodental, formando por haces de fibras
de colágena que parten el cemento cervical del diente, atraviesan diche tejido
conectivo y se insertan en el cemento cervical del diente adyacente por encima
de la cresta alveolar.
Tanto las fibras gingivodentales como las
circulares refuerzan la unión dentogingival.
UNION DENTINOGINGIVAL
Es
una de las regiones del periodoncio de protección y su función es la de unir la
encía del diente. Esta constituida por el epitelio del surco, el epitelio de
unión y el corion subyacente a ambos epitelios.
El
epitelio del surco reviste al surco gingival que es una depresión poco profunda
que se extiende desde la superficie libre del epitelio de unión hasta el borde
libre de la encía.
El
epitelio de unión une la encía con el diente a través de una membrana basal y
se extiende desde la región de la unión cemento-esmalte hasta el fondo del
surco gingival, configurando un anillo alrededor del diente.
ESTRUCTURA HISTOLOGICA
Epitelio del surco.
El
epitelio que tapiza el surco gingival es de tipo plano no queratinizado. No es
posible encontrar el estrato granuloso, aunque pueden encontrarse algunos
gránulos de queratohialina y queratinosomas o cuerpos de Odland. Las
características morfológicas están determinadas por las propiedades inductivas
de la lámina propia o corion subyacente.
El
epitelio que reviste las zonas mas apicales del epitelio del surco en la región
de los molares esta predominantemente tapizado con células de patrón tipo I, el
cual es el tipo menos diferenciado y con menos capacidad de descamación. Este
hecho puede contribuir a un mayor tiempo de adhesión bacteriana al epitelio y
favorecer la colonización microbiana. La región de los molares es la más
afectada en la enfermedad periodontal.
La
unión existente entre el epitelio del surco y el conectivo es recta (apapilar).
El epitelio del surco actúa como una membrana semipermeable, por la que pasan
los productos tóxicos de las bacterias al conectivo laxo, mientras que desde
este filtran al surco, el fluido gingival.
Epitelio de unión
Recibe también otras denominaciones como son:
adherencia epitelial, manguito epitelial o epitelio de fijación. Su función
esencial es la protección biológica, pues se trata de una banda de epitelio que
se fija alrededor del cuello de la corona clínica, conecta la encía a la
superficie del esmalte y sella de esta manera al periodonto de inserción,
protegiéndolo.
a) Población intrínseca.
Queratinocitos: son células que están orientadas en un plano
paralelo a la superficie dentaria, con excepción de las células basales que son
perpendiculares.
La
estructura celular de los queratinocitos es la siguiente:
Células basales: exhiben citoplasma con abundantes RER y
complejo de Golgi y escasos filamentos. Presentan numerosos hemidesmosomas
asociados a una lámina basal llamada lámina basal externa, que conecta el
epitelio al tejido conectivo adyacente.
Células suprabasales: los citoplasmas exhiben RER y aparatos de
Golgi más prominentes que los observados en las capas correspondientes del
epitelio gingival superficial, lo que sugiere la función del epitelio de unión
de sintetizar proteínas y glucosaminoglucanos para el mantenimiento de la
lámina basal, tanto en relación con el tejido conectivo como con la interfase
dentaria.
Células directamente
adheridas al diente o células DAT, se trata de las células del epitelio de
unión que se fijan al diente por medio de la lámina basal interna y se unen a
la membrana basal interna por hemidesmosomas. El citoplasma de las células DAT
más próximo al diente tiene vesículas recubiertas de claritina y otras
vesículas de distintos tamaños. En las células DAT más apicales, los filamentos
de actina del citoesqueleto se disponen circularmente en paralelo a la línea
cervical. En las células DAT coronales, los filamentos se disponen en paralelo
al eje del diente.
B) población extrínseca transitoria.
Granulocitos,
linfocitos y monocitos: son células que provienen de los vasos del tejido
conectivo subyacente y que penetran en el epitelio de unión. La actividad
secretora del queratinocito desempeña un papel importante en la mayor o menor
presencia de estos elementos en el seno del epitelio de unión.
C) laminas basales.
La
lamina basal externa, que une al epitelio de unión al conectivo, muestra su
estructura semejante al resto de las membranas basales existentes entre el
tejido conectivo y los epitelios de la encía libre, adherida y del surco.
La
lamina basal interna del epitelio de unión, adyacente a la superficie
adamantina, es hasta tres veces mas ancha que la externa y esta compuesta por
una lamina densa, las mas próxima al diente, y a una lamina lucida en la que se
insertan los hemidesmosomas.
El
contacto del epitelio de unión con la superficie den diente puede perderse por
un desequilibrio entre las fuerzas intermoleculares participantes. La
desinserción epitelial ocurre por una separación que puede ser de distinto
origen: enzimático, producido por células epiteliales o por leucocitos de la
población extrínseca, actividad que puede estar mediada por los productos
bacterianos, al estimular la liberación de las enzimas lisosomicas y por acción
de distintas fuerzas aplicadas en la hendidura gingival.
Corion
El
corion del epitelio del surco y del epitelio de unión es de la variedad laxa
con escasos fibroblastos y fibras de colágeno. Existe un filtrado inflamatorio
de varios tipos de células (neutrófilos, linfocitos y monocitos -macrófagos)
que se concentran en ese lugar. La invasión microbiana es frecuente y la
presencia de este infiltrado se considera fisiológica, pues estos elementos
celulares forman parte de la reacción de defensa.
ORIGEN, EVOLUCION Y
DESARROLLO DEL PERIODONCIO DE PROTECCION
Se pueden distinguir
tres periodos:
1. Periodo previo a la erupción dentaria: en la penúltima fase del ciclo vital de los
ameloblastos o periodo de protección, una vez que han elaborado la película
primaria del esmalte que es el último producto de su secreción sobre la
superficie adamantina, sufren una reorganización interna de su citoplasma
celular, acortándose. Los ameloblastos de aspectos cuboides se unen a capas
remanentes del órgano del esmalte y pasan a formar el llamado epitelio dentario
reducido constituido por varios capas de células aplanadas. El contacto entre
eta lámina y las células de epitelio reducido se mantiene por medio de
hemidesmosomas.
2. Periodo de erupción dentaria: al comenzar el mecanismo eruptivo, el epitelio
dentario reducido que rodea la corona se acerca al epitelio bucal; los estratos
basales de ambos epitelios muestran una intensa actividad mitótica y el tejido
conectivo interpuesto experimenta cambios degenerativos, lo que determina mas
tarde la fusión de ambos epitelios. El área central de la masa de células
epiteliales, formada al fusionarse el epitelio bucal con el epitelio dentario
reducido, se necrosa, formándose un ojal a través del cual el diente erupciona.
3. Periodo posterior a la erupción dentaria: al erupcionar parte de la corona en la cavidad
bucal, se produce la invaginación de la mucosa bucal, con la consiguiente
formación de la hendidura gingival y del epitelio de unión. La relación
esmalte-epitelio se denomina ahora adherencia o inserción epitelial secundaria.
A medida que el diente continúan erupcionando, hasta alcanzar el plano de
oclusión, el epitelio reducido se va sustituyendo gradualmente por la
proliferación de las células basales del epitelio de origen bucal. El nuevo
epitelio adyacente a la superficie del esmalte se llama epitelio de unión. El
epitelio dental reducido contribuye específicamente al desarrollándose la unión
dentogingival, no es necesario para la reparación de esta unión después de un
tratamiento quirúrgico.
Con
respecto al origen de la encía, esta se diferencia a partir de la mucosa bucal,
una vez que los dientes hacen erupción en la cavidad bucal, una vez que los
dientes hacen su erupción en la cavidad bucal. La encía alcanza su forma y
estructura definitiva con la erupción de los elementos dentarios. La encía nace
y muere con el elemento dentario.
En las áreas restantes
de la mucosa próxima a la zona de erupción, la encía evoluciona y adquiere los
componentes estructurales típicos de una mucosa masticatoria.
VASCULARIZACION E
INVERVACION
Vascularización
sanguínea
El aporte sanguíneo al
periodoncio de protección llega por tres vías:
a) Vasos supraperiosticos: de la mucosa alveolar
y paladar.
b) Vasos del ligamento periodontal: que se
anastomosan con los vasos sanguíneos supraperiosticos.
c) Vasos del hueso alveolar: que dan ramas para
la papila y para el ligamento periodontal.
d) Por debajo del epitelio de unión y del
epitelio del surco existe un plexo llamado dentogingival, que consiste en una
fina red vascular que corre paralela a la membrana basal de dichos epitelios y
que no presenta asas capilares en condiciones de normalidad. El flujo sanguíneo
es mayor en la región gingival que en el resto de la mucosa bucal.
VASCULARIZACION
LINFATICA
La
linfa del área labial y lingual de la encía de la región incisal drena en los
ganglios linfáticos submentonianos. La encía vestibular del maxilar superior y
la vestibular y lingual de la zona de los molares inferiores drena en los
ganglios submandibulares. La encía palatina drena en los ganglios cervicales
profundos, mientras que la linfa de la región gingival correspondiente a los
terceros molares va hacia los ganglios yugulodigastricos.
Inervación.
La
encía esta inervada por las ramas terminales del nervio trigémino (V par),
representado por las ramas labiales superiores (del nervio infraorbitario),
dentario superior y palatino anterior, sublingual (terminal del nervio
lingual), dentario inferior y mentoniano.
HISTOFISIOLOGIA
El
periodoncio de protección tiene como función esencial el aislamiento de la
corona dentaria expuesta y la protección de las estructuras de sostén
subyacentes.
La
protección se lleva a cabo de acuerdo con las características biológicas de la
encía, por una parte, y la unión dentogingival por otra.
La
permeabilidad del epitelio de unión permite el paso a través del mismo flujo
gingival, denominado también fluido crevicular, desde el corion subyacente
hasta la luz del surco. Esta formado por el plasma extravasado y componentes
fluidos de naturaleza extracelular. El fluido crevicular ejerce un efecto de
limpieza y protección a dicho nivel. El fluido solo esta presente en
circunstancias patológicas y que es un verdadero trasudado seroso que se
realiza a través del epitelio.
BIOPATOLOGIAS Y
CONSIDERACIONES CLINICAS
Se
consideraran, respectivamente, la migración apical de la unión dentogingival
que se produce con la edad y el sustrato histológico en el periodonto de
protección de la enfermedad periodontal, así como de otros procesos clínicos
que afectan al mismo y que no se relacionan directamente con la enfermedad
periodontal.
El
concepto de erupción continua quiere decir que la erupción del elemento
dentario no termina cuando el diente encuentra su antagonista, sino que
continúa toda la vida. Comprende entonces una fase activa y otra pasiva. Esta
última se caracteriza por la migración apical de la unión dentogingival, lo que
trae aparejado una mayor longitud de la corona clínica.
La
erupción pasiva también esta relacionada con el desgaste fisiológico; por eso,
los dientes continúan su erupción aunque en forma imperceptible, para compensar
el desgaste por atrición. El descenso o migración de la unión dentogingival se
produce con una perdida paulatina del tejido de sostén y la cresta ósea.
En la vida del diente
se presentan cuatro formas posibles de relación entre las estructuras dentarias
y el epitelio de unión:
1. El epitelio de unión presenta su porción
coronal en el esmalte y su extremo apical en la unión amelocementaria.
2. La región apical se encuentra en el cemento,
mientras que la coronaria se mantiene en el esmalte.
3. La porción coronaria se localiza en la unión
amelocedentaria y la apical en el cemento.
4. El desplazamiento de la unión es tan
manifiesto hacia la zona apical, que todo el epitelio de unión se relaciona con
el tejido cementario.
El
proceso que conduce a la exposición de la raíz como consecuencia de la
migración apical, se denomina recesión, retracción o atrofia gingival.
• La enfermedad periodontal es un problema
importante de salud pública presente en todas las poblaciones humanas. Su
manifestación clínica varia ampliamente desde una gingivitis persistente hasta
una periodontitis destructiva grave. La causa primaria de la enfermedad es la
acumulación de placa dental, pero existen numerosos factores secundarios
locales (cálculos, caries, trauma oclusal, déficit de saliva, prótesis
dentarias, etc.) y generales (genéticos, infecciosos, hormonales,
hematológicos, nutricionales, etc.) que pueden modificar el curso de la
enfermedad.
Los
neutrófilos y los macrófagos desempeñan un papel fundamental en esta zona en
relación con la invasión bacteriana y el desarrollo de la enfermedad
periodontal. Los neutrófilos ejercen su actividad sobre las bacterias a las que
se adhieren, fagocitan y destruyen mediante la elaboración de diversos
antibacterianos entre los que se destaca en medio aerobio el peróxido de
hidrogeno y el acido hipocloroso y tanto en medio aerobio como anaerobio, la
lisozoma, las proteínas catiónicas antimicrobianas y las defensivas (pequeñas
proteínas de cisteína ricas en iones).
La
disminución del número de neutrófilos o alteraciones de los mismos en distintos
tipos de procesos (diabetes, SIDA, síndrome de Down, síndrome de pallion-
Lefebvre o síndrome de Chediak-Higashi) acelera el desarrollo de la enfermedad
periodontal.
El macrófago entre sus funciones inmunológicas tiene la de procesar y
presentar antígenos, fagocitar y segregar IL-1. En la respuesta inflamatoria de
la enfermedad periodontal, él macrófago segrega enzimas que desagradan el
tejido conectivo, como colágenasas, elatasa e hialuronidasa, prostaglandinas,
leucotrienos, TNF que es el factor de necrosis tumoral y componentes del
complemento
